(नियम ४ सग सम्बन्धित)

श्री/सुश्री …………………….. को स्वास्थ्य परीक्षण गर्दा शारीरिक तथा मानसिक रूपमा स्वस्थ्य रहेको पाइएको हुदा निजले ………………. प्रतिष्ठानको …………………. सेवाको काम गर्न सक्ने व्यहोरा प्रमाणित गर्दछु ।
बालकको विवरण
(क) नाम, थरः–
(ख) बालकको ठेगानाः–
(ग) बालकको बाबु, आमा वा संरक्षकको नाम, थर, ठेगानाः–
(घ) बालकको दाहिने हातको बुढी औंलाको छापः–
(ङ) बालकको दस्तखतः–
(च) मितिः–
प्रमाणित गर्ने चिकित्सककोः–
(क) नाम, थर, वतनः–
(ख) दस्तखतः–
(ग) नेपाल मेडिकल काउन्सिलको रजिष्ट्रेशन नम्बरः–
(घ) मितिः–
द्रष्टव्यः– यो प्रमाणपत्र एक वर्षको अवधिको लागि मात्र वहाल रहनेछ ।